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我國已建成全世界最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網。為積極應對人口老齡化、就業(yè)形式多樣化，需進一步健全保障和改善民生制度體系。黨的二十屆三中全會圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革作出重要部署，提出促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。2024年8月，國辦印發(fā)《關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》，旨在持續(xù)鞏固拓展全民參保成果。本期邀請專家圍繞相關問題進行研討。

我國基本醫(yī)保參保質量持續(xù)提升

近年來，我國在提升參保質量、優(yōu)化參保結構方面取得哪些積極成效？

譚中和（中國勞動學會薪酬委員會會長、中國勞動和社會保障科學研究院原副院長）：醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。我國基本醫(yī)療保險制度包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（簡稱“職工醫(yī)保”）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（簡稱“居民醫(yī)保”），覆蓋城鄉(xiāng)全體就業(yè)和非就業(yè)人口，公平普惠保障人民群眾基本醫(yī)療需求。

黨的十八大以來，我國基本醫(yī)保參保質量持續(xù)提升，參保結構更加優(yōu)化。日前發(fā)布的《2024年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2024年底，全國基本醫(yī)療保險參保約13.27億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。其中，職工醫(yī)保參保37948.34萬人，居民醫(yī)保參保94713.73萬人。全國基本醫(yī)療保險基金總收入34913.37億元，基金總支出29764.03億元。各地深入實施全民參保計劃，優(yōu)化參保結構，提高參保質量，維護群眾依法參保權益，切實解決好群眾看病就醫(yī)的后顧之憂。

數智賦能摸清參保底數。沈陽市以醫(yī)保碼為碼源，將醫(yī)保參保融入政務服務一碼通辦和公共服務一碼通用，新增參保、中斷參保、續(xù)保等30多項業(yè)務均可掌上辦、網上辦、窗口辦、自助辦，并利用大數據技術提醒失業(yè)人員及其他應參保未參保人員及時參保。浙江省整合醫(yī)保、人社、民政、教育、公安等多部門數據，建立“一人一檔”醫(yī)保基礎數據庫，形成“一企一檔、一戶一檔、一域一檔”精準化參保工作機制，對地區(qū)、企業(yè)、家庭和個人參保情況進行精準識別，保持了全省戶籍人口99%以上參保率以及常住人口應保盡保。

廣泛宣傳參保繳費政策。山東省通過醫(yī)保干部進基層、醫(yī)保政策進萬家活動，深入基層一線實地調研，及時掌握第一手材料，并采用快板書、山東琴書等群眾喜聞樂見的方式，讓群眾在醫(yī)保平臺“多走一步，多看一眼，多坐一會，多聊一句，多聽一點”。南京市開發(fā)參保“活地圖”，實現全險種聯動、全人群呼應、全時段監(jiān)測、全過程跟蹤。

錨定重點人群集成辦理。云南省進一步規(guī)范新生兒參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的舉措，不再以“身份證”而是以“出生醫(yī)學證明”作為身份標識進行參保和繳費，并將經辦窗口拓展到定點醫(yī)療機構，讓新生兒在取得“出生醫(yī)學證明”后就可及時參保，解決了之前新生兒因未落戶、未取得身份證而不能參保的問題。重慶市通過“智慧醫(yī)保”系統(tǒng)聯通新業(yè)態(tài)從業(yè)人員信息，有效擴大了新就業(yè)群體的參保覆蓋面。

也要看到，隨著人口老齡化、就業(yè)形式多樣化帶來的人口流動和參保需求變化，醫(yī)保制度運行過程中還存在短板弱項。例如，一些群眾還不能很好地在常住地參保，居民醫(yī)保籌資機制還不夠完善，參保群眾連續(xù)參保激勵不足、主動性不強，中斷參保也缺乏有效制約，基層工作人員難以掌握未參保人員的準確數據，一些群眾對基本醫(yī)保的共濟性質、保障功能等還缺乏必要的了解。

2024年8月，國辦印發(fā)《關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》，明確了強化常住地參保、健全激勵約束、完善籌資政策、健全精準擴面、強化宣傳動員、強化部門聯動、保障資金支持等機制，參保人可享有“放、擴、提、獎、便”五大紅利。其中，“放”是指進一步放寬放開參保的戶籍限制，讓中小學生、學齡前兒童可以在常住地參保，超大城市也要取消對靈活就業(yè)人員、農民工、新就業(yè)形態(tài)人員參加職工醫(yī)保的戶籍限制。“擴”是指擴大職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍，由家庭成員擴展到近親屬。“提”是指連續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人員提高大病保險封頂線，也就是我們常說的最高支付限額。“獎”是指建立居民醫(yī)保基金零報銷人員的獎勵機制，當年沒有享受報銷的參保群眾，次年提高大病保險的封頂線。“便”是指更加方便參保人員就近享受醫(yī)療服務，推動更多村衛(wèi)生室納入基本醫(yī)保定點，并直接結算，推動集采藥品更多在基層落地，把集采紅利更多釋放給基層。

為持續(xù)鞏固拓展全民參保成果，當前和今后一個時期，需進一步提升醫(yī)保服務便捷性、可及性和定點醫(yī)藥機構服務規(guī)范性，不斷提高參保群眾滿意度和獲得感。其一，優(yōu)化完善醫(yī)保參保繳費政策。研究探索將職工醫(yī)保和居民醫(yī)保合并實施，建立按家庭參保繳費、按家庭和個人的全口徑收入（包括工資性收入、經營性收入、財產性收入和轉移性收入等）為基礎、單位和居民自主申報、醫(yī)保和稅務部門依法監(jiān)管的“繳費即參保”機制，體現參保繳費制度的公平性和基本醫(yī)保再分配功能。其二，堅持依法治理、依法參保。加快推進醫(yī)療保障法立法進程，通過法律法規(guī)規(guī)范約束各類用人單位和居民的參保行為、責任權利和義務，推動高質量參保。其三，建立以參保登記、繳費、就診及居民健康狀況等為主要內容的居民健康保障全生命周期檔案，通過大數據、區(qū)塊鏈和AI等新技術，對單位、家庭和個人的就業(yè)、收入、參保、繳費及待遇信息等實時動態(tài)跟蹤記錄，精準實施醫(yī)保救助兜底，保持基本醫(yī)保全覆蓋。

全面取消在就業(yè)地參保戶籍限制

進一步放開放寬在常住地、就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制，有何重要意義？

王震（中國社會科學院經濟研究所公共經濟學研究室主任、中國社會科學院大學教授）：職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩者的籌資模式不同。職工醫(yī)保由用人單位和職工雙方共同負擔，居民醫(yī)保則由財政補貼和個人繳費共同籌資。我國基本醫(yī)保目前主要是地市級統(tǒng)籌，實行屬地化管理，醫(yī)保基金在統(tǒng)籌區(qū)內（通常是同一個地級市）維持平衡，各級財政負責對居民醫(yī)保繳費進行補貼，并對職工醫(yī)保和居民醫(yī)保基金平衡擔負兜底責任。

在我國基本醫(yī)療保險制度建立早期，各個統(tǒng)籌區(qū)主要以覆蓋本統(tǒng)籌區(qū)內的職工和居民為主，他們通常具有本地戶籍。隨著改革開放深入推進，區(qū)域分割、屬地化管理的制度模式已不能適應人口大規(guī)模流動、就業(yè)形式多樣化的形勢。一是大量流動人口參保難，在就業(yè)地和居住地難以參保，回到流出地參保又面臨額外成本。二是醫(yī)保管理難，各個統(tǒng)籌區(qū)之間經常處在部分群體重復參保和參保不足的兩難境地。三是限制了勞動力的正常流動，不符合積極融入全國統(tǒng)一大市場建設的要求。第七次人口普查數據顯示，我國流動人口為3.76億人，占全國總人口的四分之一，其中跨省流動人口為1.25億人。

對流動人口的參保問題，國家高度重視，不斷完善參保政策。例如，明確有穩(wěn)定勞動關系的進城務工人員隨用人單位參加職工醫(yī)保；不穩(wěn)定就業(yè)的可以個人身份參加職工醫(yī)保；參加職工醫(yī)保有困難的農民工可根據情況選擇參加居住地或戶籍地居民醫(yī)保；大力推進異地就醫(yī)直接結算工作，簡化和優(yōu)化異地就醫(yī)備案方式，方便農民工等各類人群異地就醫(yī)享受待遇等。

黨的二十屆三中全會圍繞健全社會保障體系作出部署，提出“健全靈活就業(yè)人員、農民工、新就業(yè)形態(tài)人員社保制度”“全面取消在就業(yè)地參保戶籍限制”。2024年8月，國辦印發(fā)《關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》，強調進一步放開放寬在常住地、就業(yè)地參加基本醫(yī)保的戶籍限制。今年1月，國家發(fā)展改革委發(fā)布《全國統(tǒng)一大市場建設指引（試行）》，要求各地區(qū)不得在戶籍、地域、身份、檔案、人事關系等方面設置影響人才流動的政策性障礙。

近年來，不少城市參保戶籍限制逐步放寬直至取消，同時落戶門檻也在降低。但從各地實踐情況看，以下幾類人群的待遇保障還存在一些差異。

一是在就業(yè)地有穩(wěn)定就業(yè)和固定單位的流動人口。目前，他們參加就業(yè)地的職工醫(yī)保不再受戶籍限制。早在2006年，國務院印發(fā)的《關于解決農民工問題的若干意見》明確，有條件的地方可直接將穩(wěn)定就業(yè)的農民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。據了解，所有地區(qū)都已落實了符合條件的非戶籍就業(yè)職工參加就業(yè)地職工醫(yī)保的要求。

二是非本地戶籍的靈活就業(yè)人員。靈活就業(yè)人員沒有穩(wěn)定的勞動關系，因此在參加職工醫(yī)保時就沒有單位為其繳納單位承擔的那部分參保費用。職工醫(yī)保制度建立之初，多數地區(qū)不允許靈活就業(yè)人員參保。隨著我國鼓勵和支持靈活就業(yè)政策的不斷出臺，各地陸續(xù)放開靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的政策限制，允許靈活就業(yè)人員自己承擔所有繳費參加當地職工醫(yī)保，繳費費率和繳費基數可適當降低。但由于涉及各地財政對職工醫(yī)保的兜底責任以及人口管理問題，多數地區(qū)并未放開非本地戶籍人口以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保。2020年，國辦發(fā)布《關于支持多渠道靈活就業(yè)的意見》，強調加大對靈活就業(yè)人員的保障支持。多數城市陸續(xù)放開政策限制。例如，上海市出臺關于靈活就業(yè)人員參加本市職工基本養(yǎng)老、職工基本醫(yī)療保險有關問題的通知，明確符合條件的外省市戶籍靈活就業(yè)人員可在本地參保。

三是外來的、非就業(yè)的居民，主要是學生、隨遷的兒童、老人以及其他未被職工醫(yī)保覆蓋的群體。由于居民醫(yī)保在參保繳費時直接涉及財政補貼，而各地財政狀況存在差異，地區(qū)補貼水平也有差距，往往一些大城市的補貼額與中小城市有幾倍之差，因此多數地區(qū)未放開非本地戶籍居民參保。近年來，隨著公共服務均等化不斷推進，一些地區(qū)開始放開非本地戶籍居民在本地參加居民醫(yī)保的限制。比如天津，外地戶籍居民只要在天津居住且有參保意愿均可參加當地的居民醫(yī)保。

今年6月，中辦、國辦發(fā)布的《關于進一步保障和改善民生 著力解決群眾急難愁盼的意見》提出，全面取消在就業(yè)地參加社會保險的戶籍限制，健全參保激勵約束機制，完善轉移接續(xù)機制，穩(wěn)妥有序提高城鎮(zhèn)就業(yè)人員參加職工基本養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險比例。未來，需積極穩(wěn)妥推進非本地戶籍人口在就業(yè)地和居住地參加基本醫(yī)保，創(chuàng)新特大城市人口管理模式，發(fā)揮各地基層網格化管理優(yōu)勢。建立以常住人口為基礎的全國統(tǒng)一的參保人員信息庫，解決重復參保、規(guī)避參保等問題，全面提高參保質量。做實地市級統(tǒng)籌、推進省級統(tǒng)籌，建立更高層次的基金調劑機制，全面打破基本醫(yī)保的區(qū)域分割，推動民生建設更加公平、均衡、普惠、可及。

擴大職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍

家庭共濟的涵義是什么？擴大職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍進展如何？

王宗凡（中國勞動和社會保障科學研究院醫(yī)療保障和護理保障研究室主任、研究員）：家庭共濟是指職工醫(yī)保個人賬戶的資金，從僅供本人使用，拓展到可以給家庭成員和近親屬使用。但需符合兩個前提，一是家庭成員和近親屬也參加了基本醫(yī)保（包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保），二是辦理了個人賬戶家庭共濟。

參保人可通過國家醫(yī)保服務平臺APP地方專區(qū)、當地醫(yī)保部門微信公眾號、官方網站等的“職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟”功能模塊線上辦理個人賬戶家庭共濟。需要注意的是：其一，家庭共濟成員不包含配偶的父母；其二，被共濟人可以使用共濟人的個人賬戶資金支付在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用，但不能享受共濟人的醫(yī)保報銷待遇，比如我們把個人賬戶里的錢給父母使用，但父母看病能報銷多少還是要依據他們參加的醫(yī)保制度，參加職工醫(yī)保的享受職工醫(yī)保相應待遇，參加居民醫(yī)保的享受居民醫(yī)保相應待遇。

1998年，國務院作出《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，要求城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合。

由于職工醫(yī)保個人賬戶缺乏社會互濟性，出現了參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的狀況，在一定程度上失去了醫(yī)療保險作為一種社會保障制度的再分配功能。例如，年輕、健康人群很少生病、很少發(fā)生門診費用，個人賬戶就會大量結余，而年老、體弱人群發(fā)病頻率高、醫(yī)療費用多，其個人賬戶常常入不敷出，自付的醫(yī)療費用負擔沉重。在這種情況下，迫切需要通過建立共濟保障機制，發(fā)揮醫(yī)保在保障方面的作用。

2021年，國辦印發(fā)的《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》提出規(guī)范個人賬戶使用范圍，將職工醫(yī)保個人賬戶使用人的范圍從職工本人，擴大到其參加基本醫(yī)保的“配偶、父母、子女”。2024年，國辦印發(fā)《關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導意見》，進一步將職工醫(yī)保個人賬戶共濟親屬的范圍由“配偶、父母、子女”擴大到其參加基本醫(yī)保的“近親屬”，包括兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。

擴大職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍，不僅可以通過擴大人群范圍來實現，還可以通過擴大地域范圍來實現。例如，省內不在同一個統(tǒng)籌區(qū)（通常是同一個地級市）的家庭共濟也可以實現。2024年底，全國醫(yī)保個人賬戶跨省共濟正式啟動，依托“醫(yī)保錢包”這一載體，職工醫(yī)保個人賬戶資金可通過轉賬的方式轉給共濟親屬，供其用于就醫(yī)購藥費用結算、居民醫(yī)保個人繳費等。“醫(yī)保錢包”特別適用于家庭成員在不同城市工作生活的情況，可以實現近親屬之間（含跨省）醫(yī)保個人賬戶的共濟使用。長期以來，醫(yī)保個人賬戶跨省、跨險種共濟存在諸多不便，“醫(yī)保錢包”憑借區(qū)塊鏈、大數據等技術，有效打通醫(yī)保使用的堵點，提升了服務便利性。截至今年6月底，已有30個省份和新疆生產建設兵團的337個統(tǒng)籌區(qū)開通“醫(yī)保錢包”，實現醫(yī)保個人賬戶跨省共濟。

近年來，全面建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制取得顯著成效，不僅擴大了共濟人群，而且拓展了共濟地域，激活了大量沉淀的個人賬戶資金，提升了醫(yī)保基金使用效率，減輕了家庭醫(yī)療費用負擔。據國家醫(yī)保局數據，今年1月至6月，職工醫(yī)保個人賬戶共濟2億人次，金額261.77億元。從共濟用途看，即時調用被綁定人個人賬戶方式共濟用于支付在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的個人負擔的醫(yī)療費用234.97億元，用于支付在定點零售藥店發(fā)生的個人負擔的費用14.93億元，用于參加基本醫(yī)保等的個人繳費7.28億元。通過“醫(yī)保錢包”轉賬方式進行共濟的數據也在持續(xù)增長，僅今年6月，以此方式實現省內、跨省共濟共3.59萬筆，轉賬金額2290.19萬元。其中跨省轉賬1.11萬筆，轉賬金額857.32萬元。各地積極擴大職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍，有效緩解了家庭醫(yī)療費用負擔。例如，江蘇省通過推動個人賬戶家庭共濟，明顯降低了家庭成員中慢性病患者的用藥壓力；浙江省統(tǒng)計發(fā)現，部分家庭的年醫(yī)療費用支出下降了10%至15%。

未來，需持續(xù)提升醫(yī)保服務可及性和定點醫(yī)藥機構服務規(guī)范性，不斷提高參保群眾滿意度和獲得感。提高經辦管理效率，增加賬戶資金共濟使用的便捷性。健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計，切實解決好群眾看病就醫(yī)的后顧之憂。（本文來源：經濟日報）